一位内蒙古自治区参保患者前往北京就医，按现行医保政策，可参照北京医保目录报销，在北京看病时能实时享受医保待遇——这是一套目前异地就医最直观的流程 。
　　随着2023年跨省异地就医直接结算正式实施，越来越多的患者享受到这一待遇的便利。而改革的另一面，异地就医费用的快速增长，已成为近年来那些“被虹吸的”地方医保部门关注和担忧的话题。
　　放眼全国，异地就医的门诊人次和费用呈现出“去年翻倍，前年翻3倍，4年翻20倍”的特点。
　　根据近5年国家医保局公布的医保数据显示，跨省异地就医直接结算的人次和费用总额持续攀升，尤其门诊费用连续倍增，2024年全国门诊直接结算人次比2023年增长90.18%，基金支付费用同增长94.36%。
　　在一些就医人口流出地，部分城市异地就医支出占比已近半数，2022年内蒙古自治区有近1/4的医保基金“流出”到省外。
　　这无疑给当地医保基金的平稳运行提出挑战。
　　在基金紧张的统筹区，当本地的医保基金被虹吸后，种种次生问题也开始频繁显现。例如，异地就医支出的占比提高，本地医院的医保预算遭到挤压，当地DRG点值贬值，而急于“少亏”的本地医院产生“争抢病人”的冲动，导致外流、本地的费用同时增长，抬高了整体医疗费用。
　　基金的流向背后，根源是医疗资源的不均衡。
　　当流动的“高速公路”打通，医保基金在不同统筹区之间的流动已无法叫停。也因此，对于被虹吸的医保基金“流出地”而言，外流也难以阻挡。
　　异地就医直接结算方便了老百姓、减轻了患者异地就医的经济负担，但在各统筹区各自管理医保基金池安全的当下，它面对的问题同样尖锐——短期内给医疗资源不丰富之地的地方医保基金运行，带来压力；长远来看，又如何改变医疗资源持续向上集中的倒三角结构，是否会加重医疗马太效应，使资源再度向核心聚集？
　　这一两难的困境，究竟有无解法？
有省份1/4医保基金“外流”
有城市异地就医支出占比过半
　　在不同城市，医保基金外流的闸口开度有着截然不同的情况。
　　东部沿海省份一城市，市内有近20家三甲医院，其医疗水平放在省内是名列前茅，但当地医保部门人士张春（化名）告诉《健闻咨询》，2024年该市医保基金因异地就医流出35亿元，流入25亿元，相当于净流出10亿元。
　　其中，上海是最主要的流出地；而流入的医保基金，主要来自于省内其他医疗资源更差的地级市。
　　一场自上而下的虹吸摆在张春面前，只不过恰好张春所在的城市属于“虹吸链的中间”。
　　净流出10亿元医保基金这一数字，对张春尚可接受。但让当地医保部门担忧的是，近年异地就医费用支出还在上涨。在张春所在的城市，异地就医费用的增速达到每年20%～30%。按如此速度增长下去，未来会对当地医保基金盘子造成什么影响？这是张春和同事从去年起就不得不思考的问题。
　　张春继续坦言，自己所在的城市还属于医疗资源较丰富的城市，比上不足，但比下有余。市里至少去年还流入了25亿元医保基金，“虹吸”周边几个更小、医疗资源更差的地级市。
　　通常而言，医保基金越外流的地区，当地医疗资源水平越弱、地理上越靠近发达地区——两大因素一推一拉，吸引患者前往异地就医。
　　就异地就医而言，分为省内和跨省两种情况，即便只看跨省异地就医的数据，一些省份的医保费用支出占比也居高不下，长期处于“流出”大于“流入”的状态。
　　根据《中国医疗保障统计年鉴》数据，2022年居民医保的跨省异地就医费用支出占比，位列全国前四的省份为内蒙古、安徽、黑龙江、河北，分别达23.80%、18.46%、12.56%和11.91%。仅在2020年~2022年间，内蒙古的居民医保跨省异地就医费用支出占比就提高了足足10个百分点。
　　作为医疗资源不发达的地区，这些省份几乎承受了最大的“外流”压力。但在它们之上，浙江、江苏等医疗资源相对丰富的省份，面对异地就医带来的虹吸效应时，也并没有预想中轻松。
　　据相关学者透露，每年浙江、江苏两省均有超百亿元的医保基金流向上海。尤其因为跨省异地就医的原则之一是“按照就医地的目录进行报销”，纳入创新器械最快的上海，快速涌入了一波周边地区的疑难杂症患者。
　　浙江、江苏两省均有医保部门人士提及，在心脏大血管手术中用到的心脏主动脉瓣的瓣膜，这一耗材的价格通常在10～20万元。按医保政策规定，心脏瓣膜在江苏不纳入报销，在浙江纳入医保报销，但有3万元的封顶线，而在上海既报销、也无封顶线，“很多人就到上海去看病了。”
　　上海高超的医疗技术、最新的医疗器械、利好患者的医保报销政策，吸引着外地的病人，外地医保基金源源不断地流入当地。
　　在另一省会城市，当地医保人士陈丹（化名）也表示，“虽然我们已经是就医资源相对丰富的地区，但从往年基金的流向看，异地就医结算人次和费用总额，都在近年有比较大的增长。”
　　张春和陈丹的担忧，反映出的是医保基金“流出地”一些共同的担忧。
　　多位不同地区的医保部门受访人士均指出，异地就医费用的高速增长，除了反映老百姓真实就医需求外，也与核心城市的大医院持续扩张、增加收入的欲望膨胀关系密切。
　　与此同时，随着DRG/DIP支付方式的改革，本地患者控费越来越严格，按项目付费的异地就医病人就成了医院的“香饽饽”。简而言之，这些外地来的病人不受医保控费监管，医院更愿意收治。
　　因此，异地就医费用快速增长背后，过度医疗的阴影也正在暗处徘徊。
　　张春表示，“异地就医的监管是很困难的，国家医保局一直在提属地管理，即由就医地对异地就医的诊疗行为进行监管，但实际上很难做到。由于异地就医是由参保地医保支付，一般来说，就医地并无动力对异地就医多加监管。”
　　东南大学经济管理学院马超等学者在研究中发现，某市DIP改革后，异地就医患者的单次住院费用增加了2200多元，平均住院天数显著提高了1.614天，手术概率也增加了2.3%。不仅如此，药品费、耗材费、服务费、诊疗费、治疗费等项目都有了显著提升。
　　这一不寻常的增长，无疑会对异地就医费用快速增长的合理性提出挑战。
次生问题涌现
　　在一些医保基金紧张的“流出地”统筹区，医保部门人士也关注到当地医保基金被虹吸后的种种次生问题。
　　首当其冲，异地就医支出的占比提高后，本地医院的预算遭到了挤压。
　　某地级市医保人士刘向（化名）直言，最直接的影响就是当地医院的收入下滑，“因为区域的人口、健康状况、发病率基本是恒定的。总的来说，医保基金外流的多了，当地留下来可用的资金肯定是少了，这是一个颠覆性的结构型变化。”
　　在现实中，医保基金的运行还并非如此简单的此消彼长的平衡关系，而是外流、本地的费用可能同时增长，进而推高整体医疗费用。
　　根据刘向的观察，随着异地就医人次的增长，本地医院为了填补床位的空缺，就会强化自身“争抢病人”的冲动，加剧当地内卷竞争。他说：“现在各地医疗资源的扩容速度都很快，异地就医的患者被虹吸外流之后，本地医院为了维持运行，肯定也要加紧收病人，否则空的床位都是成本。”
　　多位受访的医保人士都发现，到目前为止，在地方上分解住院、低标收治的情况依然存在（加超链接）。汪友林补充道，“按照医保规定，同一个病组15天内不能重复住院，但现在老年人的基础病很多，实际上医院换个主诊断就可以二度收治。例如患有高血压、甲状腺小结节等原本不需要住院开刀的病人，也在一些医院被要求住院。”
　　由于总体收入下滑、竞争加剧，异地就医带来的医保基金外流，也逐渐成为部分地方DRG点值加速贬值的原因之一。
　　“因为医保基金是有限的，本地的钱少了以后，DRG点值就会下降。”汪友林表示，“像沿海省份一地级市，2023年的点值支付差仅有56%，也就是说如果按项目付费，医保应当付给100元，最后算下来只能付给56元。”
　　当然也有乐观的案例，在一些医保基金仍然宽裕的“外流地”统筹区，本地医院的正常预算尚未受“外流”的影响。
　　在陈丹所在的城市，即使医保基金的“蛋糕被切了一块”，但没有到挪用其他“蛋糕”的时候。陈丹对《健闻咨询》说，在一些异地就医费用占比较高的城市，可能出现挤占预算的情况，现在她所在统筹区的预算管理都是年初分好的，异地就医费用支出虽然增长迅速，其占比仍在较为合理的范围。
　　不过，陈丹也谨慎地表露了一丝忧虑，“目前没有挤占预算的情况，但未来不知道。”
　　多位受访人士认为，异地就医直接结算，给予了医疗高地城市的大医院吸引病人的便利。医保基金向上流动，进一步吸引病人，也吸引医生、护士人才向上集中，会加剧医疗资源在高地的聚集，也给分级诊疗的落地带来实质的冲击。
　　刘向表示担忧，“异地就医是为了解决真正需要异地看病的老百姓的就医难题，并不是抛开了分级诊疗的异地就医。但现在优质医疗资源都在向上集中，上面的医院越建越大，基层的医院能力难提高，分级诊疗政策未能从实质上改变局面。”
　　他指出，化解异地就医虹吸问题的关键在于应当分级诊疗在前，异地就医在后，但现实恰恰相反。
“流出地”开始出招，
异地报销去年起收紧
　　随着异地就医费用支出的快速增长，陈丹敏锐地发现，从去年起，各地医保局对异地就医控费和监管变得愈发紧迫，“宽松都是以前的事情了。”
　　首先从备案阶段调整收紧。
　　2019年全国启动线上备案试点，开始尝试以个人承诺的方式进行异地就医备案管理，免证明材料、即时开通、即时享受。目前，对承诺制的管理更加规范化，陈丹指出：“现在一些地方要求必须尽快补齐材料，或者要经过审核才能享受报销待遇。”
　　例如，今年3月，广东省湛江医保局更新了异地就医备案的个人承诺书模版，增加的内容包括：变更或取消备案的时限，也就是异地就医长期人员备案后6个月内不可变更或取消；承诺制备案人员需在补齐相关材料后，在备案地和本地双向享受医保待遇。
　　还有一些统筹区，为了引导当地换着在本地就医，控制不必要的市外、省外就医，控制基金外流，地方医保部门通常采取调整报销待遇、提高起付线或封顶线等常见的基金管理手段进行调节。
　　于地方而言，这背后的逻辑是，患者是需要争抢的资源，地方的医保基金应该用来供养本地医院，而不应该壮大外地医院。而异地就医直接结算的逻辑恰恰相反，多名专家认为，医保基金本就该跟着患者走。
　　最传统的做法是调低异地就医的报销比例。
　　以“流出地”安徽省为例，办理转诊手续和急诊抢救的人员在省内、省外异地就医，报销比例分别下降5个、10个百分点；自主就医的人员在省内、省外异地就医，报销比例分别下降15个、20个百分点。
　　近年，一些城市也在探索降低异地就医长期人员在本地就医的报销待遇。比如，今年河南省信阳医保局的最新规定显示，异地就医长期人员备案后，在本地住院的就医报销比例将降低20%。
　　对一些“流出地”而言，先扎住大量流出患者的洪口，是最显而易见的手段。
　　另外，让各地困扰的一大问题是，把异地就医能否纳入DRG/DIP管理，也是控制异地就医不合理费用的一种方式，但目前大多地区并没有这么做。
　　如上文所述，异地就医按项目付费的利差，或将诱导上级医院开展过度医疗。今年1月，国家医保局发文称，“2025年底前，所有省份要将省内异地住院直接结算费用纳入就医地按病种付费管理。”但在实施过程中，一些先行试点的城市深感其中问题之复杂。
　　一位地市医保部门的负责人表示，江苏省开展省内异地就医纳入DRG/DIP结算以来，DRG的管理形式大于实质，本质上仍是按项目付费。
　　他解释称，“相当于每个病组的确定一个封顶线，例如10万元，按照这个数字对异地就医人员进行直接结算，并在医保局清算的时候，按照10万元纳入当地的盘子，进行点值或者费率的测算，但DRG的测算不影响基金的实际支出，多不退、少不补。”换言之，省内异地就医纳入DRG/DIP管理，只对基金进行监管，但不作为结算的凭证。
　　多位受访人士还直言，异地就医直接结算纳入DRG/DIP管理，对于费用控制有一定效果，但并不解决虹吸的问题。
　　浙江是最早试点将异地就医纳入DRG管理的省份之一。一位地方医保部门相关工作人员指出，实践表明就医地和参保地之间的DRG点值不可能拉平，例如绍兴的点值一定低于杭州的点值。“现在浙江用了10个病组试点，绍兴是多少点值，杭州也是多少点值，相当于按照参保地的DRG标准进行医保报销，但是这样大医院就亏了，可能出现推诿病人的情况，老百姓意见很大。”
　　跨省异地就医纳入DRG/DIP管理的难度更大，目前基本并无进展，最大难点在于“谁来管理”。
　　根据浙江的经验，省内异地就医纳入DRG管理需由省医保局统一进行。汪友林表示，各地异地就医的数据只有上级部门能够全盘掌握，所以需要省一级部门实际经办相关工作。跨省异地就医也是相同的道理，例如浙江和上海之间的跨省异地就医，如果按照就医地的标准统一来算，那么浙江需要知道全国到上海就医的数据，他指出，“这个数据只有国家医保局能够通盘掌握，但通常没有人来做这个事。”
　　异地就医控费日益紧迫，医保的手段本质上都是“治标”。一位医保人士无奈道：“暂时还没太好的办法，还是眼睁睁地看着基金流出去。”
（文章来源：第一财经）